法律援助格式文書二
法律援助申請表 援審字[ ]第 號
說明:1、申請人填寫本申請表前須仔細閱讀法律援助機構(gòu)提供的有關(guān)資料。
2、申請人應如實填寫本人的實際情況。
3、請按照欄目要求使用正楷文字填寫,或在適當□內(nèi)打√。
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申請人基本情況
申請人: 性別: 出生日期: 民族:
法定代理人(申請人為無民事行為或限制行為能力時填寫):
身份證號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
戶籍所在地:
工作單位: 聯(lián)系電話:
住所地址: 郵政編碼:
文化程度:□文盲 □小學 □中學 □大專以上
身體狀況:□健康 □殘疾 □嚴重疾病
人群類別(可重復交叉)
□殘疾人 □老年人(60歲以上) □未成年人 □婦女 □優(yōu)撫對象 □農(nóng)村“五”保戶 □低保對象 □農(nóng)民工 □失業(yè)人員□少數(shù)民族 □軍人軍屬 □盲聾啞 □可能被判處死刑的 □其他(請注明)
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申請法律援助事項的類別
□刑事案件
□請求國家賠償 □請求給予最低生活保障待遇或社會保險待遇
□請求發(fā)給撫恤金、救濟金 □請求給付贍養(yǎng)費、撫養(yǎng)費、扶養(yǎng)費
□請求支付勞動報酬 □主張因見義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益
□其他(省、自治區(qū)、直轄市人民政府補充規(guī)定的法律援助事項,請注明)
申請人在申請事項中的法律地位
民事訴訟:□原告(上訴人) □被告(被上訴人) □第三人
行政訴訟: □原告(上訴人) □被告(被上訴人) □第三人
勞動仲裁:□申請人 □被申請人
非訴訟: □申請人 □被申請人
刑事: □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近親屬 □自訴人 □自訴人的法定代理人 □被告人
申請事項法律狀態(tài)
□尚未進入法律程序 □偵查 □起訴 □訴訟(□一審 □二審 □審判監(jiān)督程序) □申訴 □仲裁 □調(diào)解 □行政處理 □行政復議
申請法律援助援助方式
□刑事辯護 □刑事被害人代理 □刑事附帶民事訴訟 □自訴代理 □民事訴訟代理 □行政訴訟代理 □非訴訟代理(□勞動仲裁代理 □其他)
申請人及家庭經(jīng)濟狀況
□職業(yè)收入(含離退休金)每月 元
□救濟金每月 元
□其他收入每月 元
□無收入
□申請人家庭人口: 人
□家庭月平均收入 元
□家庭月基本開支 元
申請人家庭現(xiàn)有價值千元以上財產(chǎn)狀況:總價值 (元)
申請人家庭自有房產(chǎn)建筑面積: 平方米 使用狀況:□自用 □出租
申請法律援助的案情及理由概述:
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