法律援助格式文書二
法律援助申請表 援審字[ ]第 號
說明：1、申請人填寫本申請表前須仔細閱讀法律援助機構提供的有關資料。
2、申請人應如實填寫本人的實際情況。
3、請按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在適當□內打√。
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申請人基本情況
申請人： 性別： 出生日期： 民族：
法定代理人（申請人為無民事行為或限制行為能力時填寫）：
身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
戶籍所在地：
工作單位： 聯系電話：
住所地址： 郵政編碼：
文化程度：□文盲 □小學 □中學 □大專以上
身體狀況：□健康 □殘疾 □嚴重疾病
人群類別（可重復交叉）
□殘疾人 □老年人（60歲以上） □未成年人 □婦女 □優撫對象 □農村“五”保戶 □低保對象 □農民工 □失業人員□少數民族 □軍人軍屬 □盲聾啞 □可能被判處死刑的 □其他（請注明）
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申請法律援助事項的類別
□刑事案件
□請求國家賠償 □請求給予最低生活保障待遇或社會保險待遇
□請求發給撫恤金、救濟金 □請求給付贍養費、撫養費、扶養費
□請求支付勞動報酬 □主張因見義勇為行為產生的民事權益
□其他（省、自治區、直轄市人民政府補充規定的法律援助事項，請注明）
申請人在申請事項中的法律地位
民事訴訟：□原告（上訴人） □被告（被上訴人） □第三人
行政訴訟: □原告（上訴人） □被告（被上訴人） □第三人
勞動仲裁：□申請人 □被申請人
非訴訟： □申請人 □被申請人
刑事: □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近親屬 □自訴人 □自訴人的法定代理人 □被告人
申請事項法律狀態
□尚未進入法律程序 □偵查 □起訴 □訴訟（□一審 □二審 □審判監督程序） □申訴 □仲裁 □調解 □行政處理 □行政復議
申請法律援助援助方式
□刑事辯護 □刑事被害人代理 □刑事附帶民事訴訟 □自訴代理 □民事訴訟代理 □行政訴訟代理 □非訴訟代理（□勞動仲裁代理 □其他）
申請人及家庭經濟狀況
□職業收入（含離退休金）每月 元
□救濟金每月 元
□其他收入每月 元
□無收入
□申請人家庭人口： 人
□家庭月平均收入 元
□家庭月基本開支 元
申請人家庭現有價值千元以上財產狀況：總價值 （元）
申請人家庭自有房產建筑面積： 平方米 使用狀況：□自用 □出租
申請法律援助的案情及理由概述：
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