70多個生命、400多名傷者、兩列相撞的火車、被迫中斷20多個小時線路？這一切僅僅是因為一條漏發的調度命令？龐大的鐵路系統為何如此脆弱？
千里之堤，潰于蟻穴，這是個古老的寓言。但究竟是堤之過，還是蟻之錯？如果我們不想再看到堤壩倒塌的慘劇，該處理的是蟻穴，還是堤壩本身呢？
不該發生的慘劇
據新華社報道，4月28日凌晨4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車在運行至山東境內膠濟線王村至周村東間時突然脫線顛覆，列車第9至第17節車廂在彎道處脫軌。
4時41分，正常運行的由煙臺開往徐州的5034次旅客列車行至該路段，盡管5034次列車司機發現情況并采取了緊急制動措施，但已回天無力，5034次列車與T195次列車的第15、16節車廂相撞，造成5034次列車機車及第1至第5節車廂脫軌。
截至到記者發稿時，事故已確認造成72人死亡，416人受傷。
近500人的傷亡人數，為建國以來鐵路交通事故中最多的，死亡人數也是近10年來未有的。
事故除造成重大傷亡外，一輛機車基本嚴重受損，14節車廂報廢，648米鐵路線及部分牽引供電設備損壞。膠濟鐵路也因此中斷了21小時22分，大量旅客滯留途中。
消息一出，舉國震驚。
4月29日10時，國務院“4·28”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立。在經過初步調查之后，調查組于4月29日宣布：“4·28”膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故。
事故調查組組長、國家安監總局局長王君表示：從初步掌握的情況看，事發列車T195次嚴重超速，在限速每小時80公里的路段，實際時速達到了每小時131公里。
“這本是一起不應該發生的責任事故！”事故調查組副組長、全國總工會副主席張鳴起非常痛心地說。
在事故發生后不到10小時，濟南鐵路局局長陳功、局黨委書記柴鐵民即被鐵道部免職，并對外公布。在4月29日早晨5時召開的全路運輸安全緊急電視電話會議上，鐵道部黨組書記、部長劉志軍宣布，由原鐵道部副總工程師耿志修和原鐵道部總工會副主席徐長安分別擔任濟南鐵路局局長和黨委書記的職務。
誰導致了“致命超速”
司機超速被認為是釀成慘劇的最直接原因。但事實并非如此簡單。
據了解，事發路段位于濟南鐵路局管內，5034次旅客列車也屬于濟南局，而被認為“肇事”的T195次旅客列車則屬于北京鐵路局，車上的司機來自于隸屬北京局的北京機務段。
事故發生后，鐵道部以電報形式向全路通報了事故經過和具體原因，這也是鐵路部門提供給媒體的官方解釋，并為國務院事故調查組所認可。
電報中認為：“濟南局對施工文件、調度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，即154號文件，23日印發，距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式由列車傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。文件發布后在沒有確認有關單位是否接到的情況下，4月26日又發布了4158號調度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間便線限速的4240號調度命令（154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消），導致各相關單位在沒有收到154號文件的情況下，根據4158號命令，盲目修改了運行監控器數據，取消了限速條件。”
對于不熟悉鐵路的局外人可能很難真正看懂事件的經過，記者請教了一位熟悉情況的鐵路內部人士郭先生，他也曾擔任過事故線路的司機。
據郭先生介紹，鐵路限速有兩種：一是圖定限速，即運行圖中固定的限速路段，一般是在彎道、橋梁、隧道等路段；另一種是臨時限速，主要是由施工、作業等決定。“由于施工影響，事故路段一直都有限速，而且限速還經常改變，最初30，后來45，再后來80。”郭說。
每年3、4月份，鐵路部門都會進行“調圖”。而4月28日是濟南局調整運行圖，并開始運行新的運行圖的日子。“我對事故路段有印象，彎度很大，幾乎是90度，所以在新的運行圖里面，濟南局把他作為了圖定限速固定下來。”郭解釋說，這就是“154號文件”中說的內容。
由于已經通過154號文件將臨時限速改為圖定限速，濟南局就順理成章的廢止原來的臨時限速命令（即4240號調度命令），于是便于4月26日發布了4158號調度命令取消了事故路段80公里的臨時限速。
但不幸的是，由于調度命令傳達快，很快得到了北京機務段的執行，調度人員依照4158號命令將80公里限速從運行器中刪除。而154號文件是以車遞平信的方式發送，事故已經發生時仍不知所蹤。
一份涉及調整運行圖的如此重要的文件，為何發送竟如此遲緩？
“154文件按慣例應通過公文傳遞的渠道下達，該文件要由濟南鐵路局發送給北京鐵路局，然后由北京局逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段，程序冗雜。由于北京機務段不是濟南局的下轄單位，濟南鐵路局只能將其作為了抄送單位。”郭先生解釋說。
但是，根據電報中的事件調查，盡管限速命令的傳遞過程中發生了問題，還是有數次機會可以避免慘劇的發生，但可惜的是這些機會全部被錯過了。
電報指出：“濟南局列車調度員在接到2245次機車反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，濟南局于4月28日4時02分補發了k293＋780--k290＋784處限速80km/h的4444號調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。”
據了解，按照鐵道部有關技術規范，限速路段前一車站在接到調度命令后，相關人員應該通過列車無線電與機車司機進行確認，即所謂的“車機聯控”。顯然，這個補救機會失去了。
最后的一線生機掌握在T195次的司機手中，但是“機車乘務員沒有認真望，失去了防止事故的最后時機。”電報中如此訴述。
偶然？必然？
分析事故的過程，很多人會感嘆70多亡靈竟然喪命于如此“低級”的錯誤之下。表面上看來，一次次疏忽和一個個偶然的疊加造成了慘劇，但深入調查之后，我們不禁發現，真實結果可能更為沉重。
王鐵山是北京某機務段的一名火車司機，他告訴《中國經濟周刊》，這次事故在鐵路系統內部引起了極大的震動，不僅是因為傷亡數字驚人，更是因為此次事故集中反應了不少鐵路目前存在的問題。在震驚之后，王鐵山說很多同事都和他有一樣的反應：“鐵路現在的情況早晚要出事”，只是沒想到“會這么嚴重。”
“4·28是有很多偶然的因素，但是這些偶然很大程度上一種必然的結果。”王鐵山很沉重的說。按照王鐵山的看法，濟南局內部管理混亂某種程度上反映了鐵路目前存在的一些普遍問題。
一位著名鐵路專家此前在接受《中國經濟周刊》采訪時就曾經憂慮過：鐵路部門的管理水平和人員素質能否跟得上發展迅猛的鐵路建設。“中國擁有自己的高速鐵路，確實是非常值得驕傲的事情，但是要看我們是不是具備相關的條件。如果不能配套，肯定是隱患重重。”
事實上，就在四個月前，就在距離此次事故發生路段不足200公里的地方，剛剛發生過一起重大交通事故。
今年1月23日晚上8點48分，北京開往青島四方的動車組D59次列車運行至膠濟線安丘至昌邑間時，撞死正在鐵路沿線施工人員18人，另9人受傷。經過調查，事故原因是由于地面施工人員私自提前進入作業區，而火車為正常行駛，于是事故被認定為重大“路外交通事故”。
這條頻發事故的膠濟鐵路不僅是一條有著悠久歷史的“百年鐵路”，也將在我國鐵路“十一五”規劃期間建成“膠濟客運專線”，設計時速為每小時200公里至250公里，屆時，濟南和青島之間，動車組運行時間僅需2.5個小時。同時，膠濟線也會首次實現客貨分離，是全國鐵路的示范線之一。
至于為何兩次重大事故都發生在濟南局，王鐵山說“這不是他這個層次的人能夠解釋的”，但是他透露說，最近，濟南局是鐵路內部最為關注的一個鐵路局，“因為大家都傳言說下一輪的鐵路改革會在那里動第一刀。”
改革動蕩下的濟南局
2005年3月18日，鐵道部突然宣布撤銷全國鐵路系統41個分局，實行路局直管站段的改革。之后，在鐵道部的主導下，各鐵路局又撤銷合并了不少站段，在鐵路內部稱為“生產力布局調整”，有的站段甚至分分合合數次。
但之后鐵路改革似乎沉寂了一段時間，直到今年兩會期間，鐵道部被保留，各種傳言又不斷涌出，認為鐵路改革將再次加速。
鐵路系統內一直流傳的下一步鐵路改革的主要內容是：撤銷鐵路局，在全國組建鐵路公司，并有5大公司、7大公司和8大公司等多種版本。而撤銷濟南局被認為是鐵道部實踐這一改革方案的第一個試點，具體方案是分拆濟南鐵路局，山東省的部分并入北京鐵路局，江蘇省內的部分并入上海鐵路局。
今年3月18日，鐵道部宣布：隴海線東到連云港，西到虞城縣，北到利國站——已并入濟南鐵路局的原徐州分局各站段劃歸上海鐵路局管轄，新沂西站歸上海，膠新線歸濟南。如此一來，傳言得到了部分證實，濟南鐵路局頓時人心惶惶。
事實上，在本輪鐵路改革之前，鐵路改革主要進行過兩次嘗試，在鐵路內部被稱為“大包干”和“網運分離”。
“大包干”始于1986年，試圖將鐵道部的權力下放給各路局，并開始試行“以路建路”和“以路養路”的經濟承包責任制。但此項改革的實際效果并不理想，在運行6年后，最終不得不在經濟效益下降和頻發的安全事故壓力下結束。
2002年，在時任鐵道部長傅志寰的大力推動下，中國鐵路開始了“網運分離”的改革嘗試。“網運分離”借鑒了歐洲的鐵路模式，主要內容是在將客運、貨運與路網分開的同時，將全國鐵路局撤銷組建一家路網公司、八大客運公司和若干貨運公司。但這一改革嘗試不到一年，便中道夭折，剛剛成立的客運公司在巨虧中又陸續撤銷。
2003年，劉志軍接任鐵道部部長之后，將工作重點轉向鐵路發展與建設，并提出了“跨越式發展”的改革思路，先后進行了主輔分離、撤銷分局、撤銷合并站段、生產力布局調整等一系列改革措施，但鐵道部并未公布過總體的改革思路和改革方向。
在震驚和悲痛之后，更多的關注投向了責任的追究。然而，從某種意義上來說，人們最希望看到的并不是責任人得到嚴懲，而是類似的悲劇不要再發生。
據新華社報道，鐵道部在事故第二天就召開了全路運輸安全緊急電視電話會議，鐵道部黨組書記、部長劉志軍說：“‘4·28’事故傷亡慘重，損失巨大，鐵道部黨組以及我本人和全路廣大干部職工極為痛心。”會議還決定從4月29日開始到北京奧運會結束，鐵路部門將在全路開展為期4個月的安全生產大反思、大檢查活動，并要有目標、有步驟、有檢查、有考核地推進這一活動。
希望這樣的痛心、會議、學習、活動，真的能讓悲劇不再上演。
超速的列車，“超勞”的司機
《中國經濟周刊》記者 孫冰
“大車”是鐵路的行話，指的就是火車司機。這曾經是個令人羨慕的職業。
王鐵山是個老司機了，“4·28”事故之后，看到和聽到很多人在責備火車司機，他很不好受。“T195的大車其實挺冤的。”他說，“超速不是司機一個人的責任。”
王鐵山認為，“4·28”事故中，司機確有責任，但他只是沒有避免錯誤的繼續發生，而不是事故發生的主要原因。“若限速命令沒有在司機出乘前送達并輸入行車系統，而是靠事后用電話通知，這本身已經是嚴重錯誤了。”
據王鐵山介紹，每列火車上都裝有一個“列車監控記錄裝置”，俗稱“黑匣子”，其實就是一種自動的電腦控制系統，會控制和記錄火車運行中的行駛狀況和各種數據，當然也包括各路段限速數據。即使列車發生重大事故，“黑匣子”也會完整的保留下行車數據。
“限速一旦被輸入‘黑匣子’，司機是不可能超速行駛的，因為一旦超速列車會根據限速自動減速甚至停車。”他說，“一般在司機出乘前，都會將運行全線各路段的限速數據通過IC卡輸入運行監控器，然后按照這些數據行駛。在特殊情況下，會由調度人員通過機車上的對講機通知司機。”
一般情況下，司機不會也不應該懷疑調度命令的，而且單司機操縱在很多時候無法做到不間斷了望。司機只有一雙眼睛，即要盯著監控裝置顯示屏，又要看路況，在時速131公里的情況下，凌晨四點多，一晃而過的限速牌，“司機也是人呀！尤其現在是長交路、單司機。”王說。
2007年4月18日，全國鐵路開始第六次大提速，在這次提速前，司機及機車基本在本鐵路局范圍內牽引旅客列車，但此次提速后，部分司機及機車開始跨局牽引旅客列車，稱為“機車長交路”。比如，本次事故中的T195次列車就屬于機車長交路，而原來列車會在北京局和濟南局的交界處更換車頭或者司機。
“T195采用的是雙司機值乘、單司機操縱的方式，我們稱之為2+0方式，即兩名司機輪流操作。”王鐵山說搞“長交路、單司機”以后，工作量和工作壓力都大幅增加，因為“七八個小時，甚至十幾個小時，就一個人。”
王鐵山還說，因為目前鐵路行車人員非常短缺，火車司機“超勞”的現象相當普遍。據介紹，根據規定，全國列車司機正常的一個月是167.4個工時，但實際上每個鐵路司機的工作量都在200甚至300個小時以上。
更困難的是，由于工作辛苦待遇低，很難招到人。“按道理，火車司機應該是年輕人干的活，但是實際上，很多快50歲的還在跑車，因為實在是沒有人。”而且火車司機是需要相當的專業技能和行車經驗的，對身體和心理各方面素質要求都很高，“有這么好條件的年輕人，人家到哪里掙不了這一兩千塊錢？”
與司機“超勞”類似，鐵路的其他工種都在不同程度上存在超負荷工作和人員老化的問題，這帶來很多事故隱患。“個別機務段甚至出現了或大或小規模的司機“怠工”，焦點就是希望要求解決待遇和超勞問題。”王鐵山非常希望領導能關注一下司機的生存狀況。
“我年紀大了，開了十幾年火車，別的也不會干，而且上有老下有小，不比年輕人有其他選擇。”抱怨之余，王鐵山更多的是無奈。
“‘4·28’事出來以后，我經常做噩夢，整天提心吊膽的。”王鐵山說，“我經常跟兒子說，你爸干的根本就不是人干的活！，你得好好學習，別像你爸一樣開火車。”盡管這是一份曾經讓他非常為之驕傲的工作。
（應采訪對象要求，文中“王鐵山”為化名。）
鏈接： 建國以來的幾起重大鐵路事故
1978年12月16日，位于鄭州鐵路局屬下的楊莊火車站發生一起特大鐵路事故。南京開往西寧的87次在隴海線楊莊車站與西安開往徐州的368次攔腰相撞，造成旅客死亡106人，重傷47人，輕傷171人，客車報廢3輛，中斷行車9小時30分。
1981年7月9日，成昆線尼日至烏斯河間的利子依達鐵路大橋被泥石流沖塌，正在通過的442次列車2臺機車、1輛行李車和1輛客車墜入大渡河內，造成130人失蹤和死亡，146人受傷，線路中斷15天。
1988年1月24日，昆明開往上海的80次特快列車，運行至貴昆線且午至鄧家村間，由于列車顛覆，造成旅客及鐵路職工死亡88人，重傷62人，輕傷140人。國務院接受原鐵道部長丁關根引咎辭職的請求，同年3月12日經全國人大常委會25次會議決定免去丁關根鐵道部部長的職務。
1997年4月29日，昆明開往鄭州的324次旅客列車，運行到京廣線榮家灣時，與停在該站長沙開往茶嶺的818次旅客列車相撞，造成乘務員和旅客死亡126人，重傷45人，輕傷185人，是繼楊莊事故以來最大的一次旅客傷亡事故。
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