第一章 總則
第一條 根據《長沙高新區新型農村合作醫療管理辦法》，結合東方紅鎮具體情況，特制定本實施細則。
第二章 參合對象
第二條 凡具有東方紅鎮常住戶口的人員，除已參加城鎮職工基本醫療保險的人員外，均可以戶為單位參合。
第三條 農業人口中因婚嫁等原因遷居異地，而個人戶口尚未遷出的對象：
（一）遷居到鎮外的對象可在戶口所在地辦理參合手續，按照戶口本登記與其它家庭成員一同繳納個人參合基金，但遷居人員在現居地不得再申請辦理參合手續，如果遷居人在現居住地已參合的，戶口所在地不得再為其辦理參合手續。
（二）外地遷入本鎮境內的對象：原則上要求辦理好戶口遷入，然后再辦理參合手續，否則不予辦理參合手續。
第四條 下列人員不屬于參合對象：
（一）因就學、當兵、婚嫁等原因戶口已遷出的；
（二）超生等對象沒有上戶口的人員；
（三）勞教或服刑人員；
（四）到國外打工的人員；
第三章 組織機構
第五條 成立高新區新型農村合作醫療領導小組，負責組織、協調、管理和指導全區新型農村合作醫療工作。下設辦公室，為合作醫療常年辦事機構。辦公室設置綜合管理科、財務管理科及補償監審科，承擔合作醫療日常工作和其它工作；制定和執行合作醫療運行中的各種規章制度和工作程序；監督定點醫療機構和個人的各種違規行為。
第六條 成立東方紅鎮新型農村合作醫療管理委員會，負責宣傳、發動、組織鎮內農民參加合作醫療；代辦農民繳納參合基金手續；籌集集體組織的合作醫療扶持資金；承擔合作醫療日常及信息管理工作；協調處理合作醫療工作的其它事項。下設辦公室為新農合專職經辦機構，設辦公室主任兼票據審核員，財務人員，信息員。鎮合管辦工作人員由鎮內部調劑解決。
第七條 成立東方紅鎮新型農村合作醫療監督委員會，負責合作醫療基金收支的監督，監督合作醫療健康、正常運行；反映農民意見，提出合理建議。
第四章 就診規定
第八條 參合人員因病可自主選擇定點醫療機構，即縣鄉級醫院（衛生院）、省市級定點醫院。引導參合人員首診在縣鄉級醫院就醫。
第九條 疑難病癥在定點醫療機構治療有困難的，由院方出具憑證，經鎮專職經辦機構初審，高新區合管辦批準，可轉入非定點專科醫院或外地醫院治療，其住院費用兌付需經高新區合管辦審核批復。
第十條 接診參合農民住院的定點醫療機構對病人實行首院、首診負責制，嚴禁不顧自身條件和患者病情變化截留或推諉病人。
第十一條 參合的外出打工、就學、探親訪友人員（其范圍是指本區和長沙市區以外的區域）因患病或急診、分娩可在當地醫院就診，其補償按照省市級定點醫療機構的標準實行補償。辦理補償時，需提供所在單位或所在地居委會出具的有效證明。
第十二條 危重病人因情況緊急在非定點醫療機構就近搶救治療的，其住院費用須經高新區合管辦審核批復后按省市級定點醫療機構標準補償。
第五章 住院補償
第十三條 跨運行年度住院患者發生的醫療費用，按運行年度的時間界限分別計算費用，并計入相應年份。已履行參合義務的運行年度，參合人員可按規定享受醫療費用補償，未履行參合義務的運行年度，不享受醫療費用補償。
第十四條 參合農民患者出院后，要及時辦理費用補償手續，特殊情況下，申請補償時間不得超過運行年度期滿三個月，逾期不予辦理補償手續。
第十五條 參合農民住院費用的補償在鎮專職經辦機構辦理，住院發生費用，按補償比例給予審核兌付。
第十六條 患者向鎮專職經辦機構申領補償時，應提供下列資料：
（一）本戶參加合作醫療的有效憑證；
（二）定點醫院規范的住院發票、費用總清單或一日一清單、診斷證明；
（三）外出打工、就學、走訪親友人員應提供所在單位或所在地居委會出具的因病住院證明；
以上各項證明資料必須真實、有效、齊全，否則不能辦理補償。
第十七條 在省、市定點醫院急診留觀24小時以上，患者提供留觀病歷、處方、診斷證明、原始發票等資料，其藥費、治療費、手術費、床位費等四種費用可按省市級定點醫療機構住院補償標準補償。
第十八條 被瘋狗等動物咬傷的，按照實際接種費用補償20％，最高補償額不超過200元。
第十九條 已參加商業保險或申請大病救助的，原始住院發票及相關資料應提交鎮專職經辦機構審核。原始發票及相關資料退回時應留存復印件備案，審核人在復印件上簽字證明，不能出示原始發票的不能補償。
第二十條 為鼓勵村民連續參合，連續三年參合的家庭，自第四運行年度算起，每連續參合一年，其家庭成員醫療費用補償比例按審核后的基數各段次每年提高2％，但最高不超過10％.
第二十一條 凡獨生子女憑《獨生子女證》補償比例按每段次提高5％.
第六章 分娩補償
第二十二條 在運行年度內參加了合作醫療并符合計劃生育規定的住院分娩者均屬補償對象。
第二十二條 申請分娩定額補償應提交下列材料：
（一）本戶《合作醫療證》；
（二）《生育證》、《出生醫學證明書》及住院發票；
孕婦在分娩過程中嬰兒死亡的需提供死亡證明，并收存《生育證》、《出生醫學證明書》或《死亡證》復印件以備查。
第二十三條 符合計劃生育政策的產婦，在定點醫療機構分娩，不論平產、剖宮產，每生育一胎補償400元。生育多胞胎的，每多生一個增加補償200元。
第二十四條 參加了合作醫療的孕婦，因外出打工或探親訪友，在當地醫院分娩，憑證齊全可享受定點機構同等待遇。
第二十五條 因產前、產中、產后出現并發癥的住院治療費用憑相關證件按標準予以補償，但分娩定額享受不再重復計算。
屬于家庭接生和違反計劃生育政策的分娩者，一律不予補償。
第七章 貧困人群特殊疾病門診費用補償
第二十六條 實行“定病種、定疾病程度、定起補標準、定補償封頂線、定補償總額”的“五定”原則。
第二十七條 凡本年度參加合作醫療，且家庭貧困的農戶，其家庭成員中患有下列疾病的，可申請門診費用補償：
（一）惡性腫瘤門診放、化療的；
（二）腦血管意外長期臥床治療的；
（三）尿毒癥做透析治療的；
（四）糖尿病長期治療的；
（五）器官或組織移植術后抗排斥反應用藥的；
（六）患白血病的；
（七）肝硬化晚期的；
（八）常見的慢性病（慢性肝炎、慢性腎炎、慢性支氣管炎、慢性肺炎、風濕性關節炎及內風濕性關節炎等）
（九）其它特殊重癥疾病者。
第二十八條 貧困人群特殊疾病門診費用補償額最高不超過1000元。
第二十九條 重癥門診補償每年度核發一次，凡符合補償條件的，經當地村（居）委會評議并簽署意見，由鎮專職經辦機構初審送高新區合管辦審查后，經高新區農村合作醫療領導小組評審，并在申報人所在村公示一周無異議后，申報人持《合作醫療證》到鎮專職經辦機構申請補償，并出具補償憑據。
第三十條 特殊疾病門診補償基金由高新區合管辦統一劃撥并堅持“總量控制、量入為出；超支不追加、節余轉下年”的原則，實行“專款專用、單獨立帳”的辦法進行管理。
第三十一條 由高新區合管辦及東方紅鎮合作醫療監督委員會行使特殊疾病門診補償的監督職能并定期開展檢查。如發現弄虛作假，騙取補償的行為一經查實，按有關法紀追究當事人責任。
第八章 意外傷害補償
第三十二條 合作醫療意外傷害補償對象是指合作醫療參合人員在勞動作業和生活過程中非人為因素造成身體或精神傷害而需住院治療的患者。
第三十三條 意外傷害補償的程序
（一）向鎮專職經辦機構申報，并提交住院補償的相關資料；
（二）鎮專職經辦機構對意外傷害發生情況進行實地調查，填寫《意外傷害調查表》，載明調查情況，并由主管領導簽署意見后，情況屬實且符合補償規定的給予補償。
（三）對醫療費用4000元（含4000元）以上意外傷害補償，需由鎮專職經辦機構人員調查，主管領導簽署意見后報高新區合管辦審批，從受理之日起兩個星期內給予批復。
（四）意外傷害補償標準按照住院補償比例測算補償額。
第三十四條 合作醫療意外傷害補償對象不包括下列情況發生的醫療費用：
（一）醫療事故，經法定機構鑒定為醫療事故的；
（二）交通事故，有責任方交通事故造成的人員傷亡；
（三）自殺、自殘、由于自殺自殘后一年內產生的相關費用；
（四）酗酒、吸毒，因酗酒、吸毒引起的身心疾病；
（五）職業病以勞動法規認定的為準；
（六）工傷，在國有、集體、私營企業或事業單位勞動過程中造成的身體傷害；
（七）糾紛、鄰里糾紛、家庭暴力及其他民事糾紛產生的身體傷害；
（八）其他有責任方事故發生的醫療費用。
第九章 違規處罰
第三十五條 農村合作醫療經辦人員違規處罰
凡有下列情形之一者，根據違規事實給予談話，年度考核不合格，辭退處理，對觸犯刑律的移送司法機關依法處理：
（一）工作不負責，玩忽職守，導致合作醫療運行受阻的；
（二）不按政策規定和操作規程辦事，影響合作醫療運行秩序的；
（三）挪用、擠占、截留、瞞報合作醫療基金的；
（四）有意拖延兌付向病人索取好處的；
（五）套用、轉借合作醫療預撥基金，造成補償短缺的；
（六）為他人及親友提供虛假證據或知情不報的；
（七）擅自更改標準，提高或降低補償比例的；
（八）有其它違規行為的。
第三十六條 參合人員違規
合作醫療參與人形成了違規事實的，分別給予如下處罰：
（一）用虛假醫療費用收據、處方、冒領合作醫療基金的，除追回已發生的醫療補償外，本運行年度暫停合作醫療待遇；
（二）涂改，仿造醫藥費用收據、病歷、處方、檢查報告單或授意醫護人員作假的，按應補償標準降低20％-50％，情節嚴重的，取消全部補償；
（三）無理取鬧，蓄意制造混亂，影響合作醫療正常工作秩序的依據有關法律和《治安管理處罰法》，追究當事人責任；
（四）使用他人憑證就診或將本人憑證轉借他人，除使用無效外，并作違規登記、累計三次違規取消本年度合作醫療待遇。
第十章 附則
第三十七條 本《實施細則》由高新區合作醫療領導小組辦公室制定并負責解釋。
第三十八條 本細則適用期限與《長沙高新區農村合作醫療管理辦法（試行）》相同。 |
